Ορισμός: Το άσθμα είναι μία ετερογενής νόσος που συνήθως χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Ορίζεται από το ιστορικό των συμπτωμάτων του αναπνευστικού συστήματος, όπως συριγμός, δύσπνοια, θωρακική δυσφορία και βήχας που ποικίλλουν ως προς το χρόνο και τη βαρύτητα σε συνδυασμό με μεταβαλλόμενο περιορισμό της εκπνευστικής ροής του αέρα. Ο περιορισμός στη ροή αέρα μπορεί στην πορεία να γίνει μόνιμος.
Επίπτωση: Η επίπτωση του άσθματος εκτιμάται περίπου στο 8% του πληθυσμού της χώρας.
Διάγνωση: H διάγνωση τίθεται όταν υπάρχουν συμβατά συμπτώματα και επιβεβαίωση της μεταβλητότητας της αναπνευστικής λειτουργίας με μία εκ των παρακάτω μεθόδων:
1. Κλινικά σημαντική ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή (στους ενήλικες αύξηση FEV1 > 12% και > 200mL, στα παιδιά αύξηση FEV1 > 12%)
2. Κλινικά σημαντική ημερήσια διακύμανση της PEF σε μετρήσεις 1-2 εβδομάδων (καταγραφή PEF δις ημερησίως – Ενήλικες > 10%, παιδιά: > 13%)
3. Σημαντική αύξηση του FEV1 ή της PEF μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας ελέγχου και χωρίς λοιμώξεις αναπνευστικού (αύξηση FEV1 > 12% και > 200mL ή αύξηση PEF > 20%)
4. Θετική δοκιμασία βρογχικής πρόκλησης (μείωση FEV1 ≥ 20% με σταθερές δόσεις μεταχολίνης ή ισταμίνης, ή ≥ 15% με σταθερό υπεραρερισμό, ή μετά από πρόκληση με μαννιτόλη ή υπέρτονο διάλυμα)
5. Μεγάλη μεταβλητότητα στην αναπνευστική λειτουργία μεταξύ των επισκέψεων (μεταβλητότητα στον FEV1 > 12% και > 200mL, εκτός λοιμώξεων αναπνευστικού).
Κατά την αξιολόγηση του ασθενούς είναι σημαντικές οι παρακάτω ερωτήσεις: 1) παρουσία ημερήσιων συμπτωμάτων περισσότερες από δύο φορές την εβδομάδα, 2) αφύπνιση το βράδυ εξαιτίας του άσθματος, 3) ανάγκη για ανακουφιστική θεραπεία περισσότερες από δύο φορές την εβδομάδα, 4) περιορισμός δραστηριοτήτων εξαιτίας του άσθματος.
Εξίσου σημαντικές είναι οι ερωτήσεις για πιθανή συννοσηρότητα όπως γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ρινίτιδα, υπνική άπνοια και έκθεση σε πιθανούς παράγοντες κινδύνου όπως ασπιρίνη, κάπνισμα και περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Βήματα θεραπείας:
Βήμα 1: Χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών/ φορμοτερόλης. Εναλλακτικά, χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών όταν χορηγείται βραχείας δράσης β2 διεγέρτης.
Βήμα 2: Ημερησίως χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ή συνδυασμού εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών/ φορμοτερόλης. Εναλλακτικά, ανταγωνιστή των υποδοχέων των κυστεϊνιλικών λευκοτριενίων ή χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών όταν χορηγείται βραχείας δράσης β2 διεγέρτης.
Βήμα 3: Χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών/ β2 διεγέρτη μακράς δράσης. Εναλλακτικά, μέτρια δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ή χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε συνδυασμό με ανταγωνιστή των υποδοχέων των κυστεϊνιλικών λευκοτριενίων.
Βήμα 4: Μέτρια δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών/ β2 διεγέρτη μακράς δράσης. Υψηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών, προσθήκη τιοτροπίου ή ανταγωνιστή των υποδοχέων των κυστεϊνιλικών λευκοτριενίων.
Βήμα 5: Υψηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών/ β2 διεγέρτη μακράς δράσης. Φαινοτύπηση και αναλόγως προσθήκη τιοτροπίου, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R. Εναλλακτικά, προσθήκη από του στόματος κορτικοστεροειδών συνυπολογίζοντας τις ανεπιθύμητες ενέργειες.
Ανακουφιστικά φάρμακα: Χαμηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών/ φορμοτερόλης ή βραχείας δράσης β2 διεγέρτης.
Μη ελεγχόμενο άσθμα: Είναι το άσθμα που σχετίζεται με ένα από τα παρακάτω: 1) φτωχό έλεγχο συμπτωμάτων (συχνά συμπτώματα ή συχνή χρήση ανακουφιστικής θεραπείας, περιορισμός δραστηριοτήτων, νυκτερινή αφύπνιση), 2) συχνές παροξύνσεις (≥2/ έτος) που απαιτούν από του στόματος κορτικοστεροειδή ή σοβαρές παροξύνσεις που απαιτούν νοσηλεία (≥1/ έτος).
Είναι το άσθμα που πληροί ένα από τα παρακάτω κριτήρια: 1) φτωχό έλεγχο συμπτωμάτων (ACQ σταθερά>1.5 ή ACT<20 ή ‘’μη καλά ελεγχόμενο’’ βάσει NAEPP/GINA), 2) Συχνές σοβαρές παροξύνσεις (2 ή περισσότερες φορές συστηματικά κορτικοστεροειδή το χρόνο), 3) Σοβαρές παροξύνσεις: τουλάχιστον μία που να απαιτεί νοσηλεία, παραμονή στη ΜΕΘ ή μηχανικό αερισμό το τελευταίο έτος, 4) Περιορισμός ροής αέρα: μετά από κατάλληλη βρογχοδιαστολή FEV1<80% πρβλ και μειωμένη τιμή του λόγου FEV1/FVC σε σχέση με το κατώτερο φυσιολογικό όριο.
Δύσκολο στη θεραπεία άσθμα: Είναι το άσθμα που παραμένει μη ελεγχόμενο παρά τη θεραπεία βήματος GINA 4/5 ή που χρειάζεται τέτοια θεραπεία ώστε να έχει καλό έλεγχο συμπτωμάτων και παροξύνσεων. Συχνά οφείλεται σε λανθασμένη χρήση της συσκευής, κακή συμμόρφωση στην αγωγή, κάπνισμα, συννοσηρότητα ή λανθασμένη διάγνωση. Αντικατοπτρίζει το 17% των ασθενών με άσθμα.
Σοβαρό Άσθμα: Είναι υποσύνολο του ‘’ Δύσκολου στη θεραπεία άσθματος’’. Είναι το άσθμα που παραμένει μη ελεγχόμενο παρά τη βέλτιστη αγωγή και την αντιμετώπιση παραγόντων που συνδράμουν στη συμπτωματολογία ή το άσθμα που χειροτερεύει όταν οι υψηλές δόσεις της θεραπείας μειώνονται. Αντικατοπτρίζει το 3.7% των ασθενών με άσθμα.
Είναι το άσθμα που απαιτεί θεραπεία βήματος GINA 4/5 το προηγούμενο έτος ή συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών ≥50% του προηγούμενου έτους προκειμένου να μη γίνει ‘’μη ελεγχόμενο’’ ή το άσθμα που παραμένει ‘’μη ελεγχόμενο’’ παρά αυτή τη θεραπεία. Το ελεγχόμενο άσθμα που υποτροπιάζει με τη μείωση των υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ή συστηματικών κορτικοστεροειδών (ή βιολογικών παραγόντων) θεωρείται επίσης σοβαρό.
Επιλογή βιολογικού παράγοντα:
Αnti–IgE: 1) ευαισθητοποίηση σε skin prick τεστ ή ειδική IgE, 2) ολική IgE και βάρος στα αποδεκτά όρια, 3) παροξύνσεις το τελευταίο έτος.
Παράγοντες ενδεικτικοί καλής ανταπόκρισης: εωσινόφιλα αίματος≥260/μl, FeNO ≥20ppb, αλλεργικώς επαγόμενα συμπτώματα, έναρξη συμπτωμάτων στην παιδική ηλικία.
Anti–IL5/Anti–IL5R: 1) παροξύνσεις το προηγούμενο έτος, 2) εωσινόφιλα αίματος≥300/μl.
Παράγοντες ενδεικτικοί καλής ανταπόκρισης: υψηλός αριθμός εωσινοφίλων, περισσότερες παροξύνσεις το προηγούμενο έτος, έναρξη συμπτωμάτων στην ενήλικη ζωή, ρινικοί πολύποδες.
Anti–IL4R: 1) σοβαρό εωσινοφιλικό/ τύπου 2 άσθμα (i: παροξύνσεις το προηγούμενο έτος, ii: εωσινόφιλα αίματος≥150/μl ή FeNO ≥25ppb), 2) ανάγκη για διατήρηση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών.
Παράγοντες ενδεικτικοί καλής ανταπόκρισης: αυξημένος αριθμός εωσινοφίλων αίματος, αυξημένο FeNO. Επίσης, ίσως μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην μέτρια/σοβαρή ατοπική δερματίτιδα και στους ρινικούς πολύποδες.
