Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Ορισμός: Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί και χαρακτηρίζεται από επίμονα συμπτώματα και επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα, που οφείλονται σε ανωμαλίες των αεραγωγών ή/και των κυψελίδων που συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια (κυρίως κάπνισμα) και επηρεάζεται από ενδογενείς παράγοντες συμπεριλαμβανομένης της ελαττωματικής ανάπτυξης των πνευμόνων.

Σημαντικά συνυπάρχοντα νοσήματα πιθανώς επιδρούν στη νοσηρότητα και στη θνητότητα.

Επιδημιολογία: Ο επιπολασμός στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 7.8% ως 19.7%, ανάλογα με τη γεωγραφική τοποθεσία. Σύμφωνα με την World Health Organization (WHO), η ΧΑΠ είναι τρίτη αιτία θανάτου στις Η.Π.Α. .

Διάγνωση:  Η κλινική διάγνωση της ΧΑΠ θα πρέπει να θεωρείται πιθανή σε κάθε ασθενή που εμφανίζει δύσπνοια, χρόνιο βήχα ή απόχρεμψη και ιστορικό έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου της νόσου (κάπνισμα, καύση βιομάζας, ρύπανση αέρα). Η σπιρομέτρηση (προ/μετά βρογχοδιαστολή) είναι απαραίτητη για τη διάγνωση.

Η δύσπνοια αξιολογείται με την τροποποιημένη κλίμακα mMRC ως εξής:

0: Έχω δύσπνοια μόνο στην έντονη άσκηση

1: Έχω δύσπνοια όταν βαδίζω γρήγορα σε επίπεδο έδαφος ή βαδίζω σε μικρή ανηφόρα

2: Σε επίπεδο έδαφος βαδίζω πιο αργά από άτομα της ίδιας ηλικίας, λόγω δύσπνοιας ή πρέπει να σταματήσω για μία ανάσα όταν βαδίζω με το δικό μου ρυθμό

3: Σταματάω για να πάρω μία ανάσα μετά από 100 μέτρα ή μετά από λίγα λεπτά σε επίπεδο έδαφος

4: Έχω τόση δύσπνοια που δε μπορώ να βγω από το σπίτι ή έχω δύσπνοια ακόμη και όταν ντύνομαι

Θεραπευτικές επιλογές:

Μη φαρμακευτικές επιλογές

  1. Αποφυγή παραγόντων κινδύνου: Η διακοπή καπνίσματος είναι κλειδί στη θεραπεία. Η συμβουλευτική παρέμβαση από επαγγελματίες υγείας (ακόμα και μία σύντομη 3λεπτη παρέμβαση) αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά διακοπής. Η συμβουλευτική παρέμβαση, φαρμακοθεραπεία περιλαμβάνει θεραπείες υποκατατάστασης νικοτίνης, βουπροπιόνη, νορτριπτυλίνη, βαρενικλίνη. Αβέβαιη παραμένει η αποτελεσματικότητά του ηλεκτρονικού τσιγάρου ως βοήθημα στην διακοπή καπνίσματος και η ασφάλεια του. Σημαντική θεωρείται η μείωση ρύπανσης ή/και επαγγελματικής έκθεσης.
  2. Αντιγριπικός εμβολιασμός: Mειώνει τις σοβαρές λοιμώξεις (π.χ. νοσηλείες) και τη θνητότητα σε ασθενείς με ΧΑΠ. Συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ.
  3. Αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός: i) Το πολυσακχαριδικό αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (PPSV23) μειώνει την επίπτωση πνευμονίας της κοινότητας σε ασθενείς με ΧΑΠ ηλικίας < 65 ετών και FEV1 < 40% προβλεπόμενης τιμής και σε ασθενείς με ΧΑΠ και συνυπάρχουσες παθήσεις. ii) Στο γενικό πληθυσμό ηλικίας ≥ 65 ετών το PCV13 μειώνει την βακτηριαιμία και τον κίνδυνο σοβαρής πνευμονίας από πνευμονιόκοκκο. iii) PPSV23/PCV13: συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ ≥ 65 ετών (και σε νεότερους ασθενείς με ΧΑΠ και συνυπάρχουσες παθήσεις).
  4. Πνευμονική Αποκατάσταση: i) Συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα και/ή υψηλό κίνδυνο παρόξυνσης. Βελτίωση: της δύσπνοιας, ποιότητας ζωής, ικανότητας για άσκηση σε ασθενείς σε σταθερή κατάσταση. ii) Μείωση των νοσηλειών σε ασθενείς με πρόσφατη παρόξυνση ≤ 4 εβδομάδες από προηγούμενη νοσηλεία. iii) Μείωση άγχους και κατάθλιψης, ταχύτερη ανάρρωση από παροξύνσεις, βελτίωση της επιβίωσης. Σε ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε προγράμματα αποκατάστασης συστήνεται τακτική σωματική άσκηση.

Φαρμακευτικές επιλογές

  1. Αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας.
  2. Ο συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών διαφορετικής φαρμακολογικής τάξης βελτιώνει την αποτελεσματικότητά τους και μειώνει την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών σε σχέση με την αύξηση της δόσης ενός μόνο βρογχοδιασταλτικού.
  3. LABA, LAMA:  βελτιώνουν τον FEV1, τη δύσπνοια, την ποιότητα ζωής και μειώνουν τις παροξύνσεις.
  4. LAMAs: μεγαλύτερη επίδραση στη μείωση των παροξύνσεων σε σχέση με τους LABAs (Evidence A), μείωση των νοσηλειών (Evidence B). LABA/LAMA: αποτελεσματικότεροι στη βελτίωση του FEV1 και στη μείωση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με τις μονοθεραπείες.
  5. LABA/LAMA: αποτελεσματικότεροι στη μείωση των παροξύνσεων σε σύγκριση με τις μονοθεραπείες.
  6. Τιοτρόπιο: μεγιστοποιεί τη θετική επίδραση της πνευμονικής αποκατάστασης στην ικανότητα για άσκηση.
  7. Θεοφυλλίνη: σχετίζεται με μικρό βρογχοδιαταλτικό αποτέλεσμα σε σταθερή ΧΑΠ (Evidence Α) που συνοδεύεται από μέτρια κέρδη στη μείωση των συμπτωμάτων.
  8. ICS/LABA: αποτελεσματικότεροι από τις μονοθεραπείες, στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και της ποιότητας ζωής και στη μείωση των παροξύνσεων σε ασθενείς με μέτρια/πολύ σοβαρή ΧΑΠ και ιστορικό παροξύνσεων.
  9. Η συστηματική θεραπεία με ΙCS αυξάνει τον κίνδυνο πνευμονίας ιδιαίτερα σε ασθενείς με σοβαρή νόσο.
  10. Η τριπλή θεραπεία με  ICS/LAMA/LABA βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία, τα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής και μειώνει τις παροξύνσεις σε σχέση με τη θεραπεία με ICS/LABA, με LABA/LAMA ή τη μονοθεραπεία με LAMA.
  11. ICS/LABA: αποτελεσματικότεροι από τις μονοθεραπείες, στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και της ποιότητας ζωής και στη μείωση των παροξύνσεων σε ασθενείς με μέτρια/πολύ σοβαρή ΧΑΠ και ιστορικό παροξύνσεων.
  12. Η προσθήκη ροφλουμιλάστης σε ασθενείς με FEV1 < 50% pred, χρόνια βρογχίτιδα και συχνές παροξύνσεις βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία και μειώνει τις παροξύνσεις.
  13. O αναστολέας PDE-4 ροφλουμιλάστη βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία και μειώνει τις παροξύνσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν ICS/LABA.
  14. Συστηματικά κορτικοστεροειδή: μακροχρόνια χρήση τους σχετίζεται με πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες (Evidence Α) χωρίς απόδειξη για ευεργετική δράση.
  15. Αντιμικροβιακά: H χορήγηση αζιθρομυκίνης (250 mg ημερησίως ή 500 mg τρεις φορές την εβδομάδα) ή ερυθρομυκίνης (500 mgx 2) για ένα έτος, μειώνει τις παροξύνσεις σε σχέση με τη συνήθη θεραπεία ( Evidence A). Η θεραπεία με αζιθρομυκίνη σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση βακτηριδιακής αντοχής και διαταραχές ακοής. Οι μακρολίδες συστήνονται σε πρώην καπνιστές υπό μέγιστη θεραπεία με συχνές παροξύνσεις.
  16. Θεραπεία υποκατάστασης α1-αντιθρυψίνης: Ασθενείς με γενετική έλλειψη και εγκατεστημένο εμφύσημα μπορεί να είναι υποψήφιοι-η ενδοφλέβια χορήγηση μπορεί να εμποδίσει την πρόοδο του εμφυσήματος.
  17. Βλεννολυτικά/Αντιοξειδωτικά: Συστηματική χρήση ερδοστείνης, καρβοκυστείνης ή NAC μειώνει τον κίνδυνο παρόξυνσης σε επιλεγμένους ασθενείς.